Omgaan met fouten: wat accountants kunnen leren van ziekenhuizen

"Professionals worden door protocollen en afvinklijstjes gestimuleerd steeds minder zelf na te denken."

Wilbert Geijtenbeek

U adviseerde lange tijd ziekenhuizen over kwaliteitsverbetering. Waarom was het nodig om de kwaliteit van de zorg te verbeteren?
Van der Hulst: "In 2004 is de eerste landelijke studie naar zorggerelateerde schade en vermijdbare sterfte in ziekenhuizen gehouden. In dat jaar werd het aandeel van potentieel vermijdbare sterfte vastgesteld op 4,1 procent van alle overleden patiënten. Dat kwam neer op 1.735 patiënten. Dat percentage moest omlaag. Daarvoor werd in 2008 het VMS Veiligheidsprogramma opgetuigd, met als doel deze cijfers drastisch terug te dringen."

Aan welke soorten vermijdbare sterfte moeten we denken?
"Wat geregeld voorkomt: een kwetsbare oudere ligt in een ziekenhuis en valt uit bed. Als gevolg van die val overlijdt de patiënt eerder dan anders het geval was geweest. De cijfers zijn schrikwekkend, maar de becijfering is tamelijk streng. Het is niet gezegd dat het altijd menselijk falen betreft. Maar de conclusie is wel dat de zorg aanmerkelijk beter kan, als dat soort incidenten worden voorkomen."

[....]